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Solución Salina al 3% en TCE Grave en Pediatría

06 abr

Solución salina al 3%.

Evidencia Tipo II para el manejo agudo del TCE grave en pediatría
Evidencia Tipo III para su uso en infusión continua durante el TCE grave en pediatría.

La solución salina al 3%, es una solución hipertónica, cristaloide con una osmolaridad más alta que el plasma (1026 mOsm de la SS3% por 280 – 300 de osmolaridad plasmática.

Al administrar soluciones hipertónicas se producirá un gradiente osmótico que permite que el agua pase del espacio intersticial al intravascular para conseguir nuevamente el equilibrio, debido a este motivo se administra en pacientes con TCE grave para el tratamiento de la hipertensión intracraneal por edema cerebral.

Solución salina hipertónica vs. Manitol.

Se ha demostrado de la solución salina al 3% disminuye la PIC en comparación con el manitol, su efecto es más duradero además de mejorar el flujo sanguíneo cerebral y disminuye la cantidad de agua intersticial con mayor facilidad.

Solución salina al 3% en Pediatría

Está indicada en niños cuando exista hipertensión intracraneal por TCE grave. Se indica en infusión continua de 0.1 – 1 mL kg hora con un bolo previo de 5 a 10 mL kg.

La solución salina al 3% incrementara los valores de sodio sérico aunque no necesariamente ya que su administración en infusión continua permitirá una elevación transitoria del sodio sérico con incremento de la osmolaridad lo que provocara un gradiente osmótico que determinara el paso del agua intersticial hacia el espacio intravascular y natriuresis como consecuencia, es posible que los mecanismos reguladores del sodio no permita en un inicio la elevación del sodio sérico sin embargo conforme se incrementa el aporte de la solución salina al 3% empieza a existir un incremento sérico del sodio el cual no debe aumentar a mas de 10 mEq en 24 horas.

Las guías de manejo del TCE grave en niños y adolescentes mencionan que no se debe usar mas la solución salina al 3% si la osmolaridad sérica es mayor de 360 mOsm por el riesgo de insuficiencia renal.

Complicaciones de la terapia hiperosmolar con solución salina hipertónica

Falla renal. En el uso de manitol se ha establecido que se debe mantener una osmolaridad menor de 320 mOsm/L para disminuir el riesgo de Insuficiencia Renal Aguda. En el caso de la terapia con SSH el límite se ha situado en 360 mOsm.

Mielinolisis pontina. No se ha demostrado que se produzca mielinolisis pontina en pacientes con sodio normal previamente.

Presencia de HIC de “rebote”. El riesgo de desarrollar rebote en el incremento de la PIC acontece con un repetido uso de SSH, el grado de daño de la barrera hematoencefálica y la posición del paciente en la curva presión intracraneal – volumen.

Efectos sistémicos. La hipernatremia por manejo de la SS3% se asocia en casos raros a coagulopatías, hipervolemia, y anormalidades electrolíticas. Sin embargo estas alteraciones no han mostrado tener efectos adversos de importancia clínica.

Calculo de la solución salina al 3%

En nuestro medio (México), no tenemos presentación de solución salina al 3% por lo que la reconstituimos a partir de solución cloruro de sodio al 17.7%.
Ejemplo:
Cálculo del bolo en un paciente de 10 Kg de peso a 10 mL kg.

Peso (10 kg) x 10 mL kg de solución salina 3% = Bolo de 100 mL

Dividimos esta alícuota de 100 mL entre 6 y un sexto de la misma tendrá que ser de solución concentrado de sodio al 17.7% y los 5/6 restantes de agua inyectable, de esta forma se reconstituye solución salina al 3%.

De igual forma para el cálculo de la infusión continua. Pongamos de ejemplo el mismo paciente al que se le iniciara infusión de 0.3 mL kg hora.

Peso (10 kg) x 0.3 mL kg hora x 24 horas = 72 mL
Dividimos entre 6 en resultado y tendremos 12 mL de concentrado de sodio al 17.7% y 60 mL de agua inyectable apara reconstituir una infusión de solución salina al 3% a pasar en 24 horas.

1. Murao Y, Loomis W, Wolf P, et al. Effect of dose of hypertonic saline on its potential to prevent lung tissue damage in a mouse model of hemorrhagic shock. Shock 2003;20:29–34.
2. Bhardwaj A. Hypertonic saline solution in brain injury. Current Opinion in Critical Care. 2004 Apr;10(2):126-31.
3. Hartl R, Medary MB, Ruge M, et al. Hypertonic/hyperoncotic saline attenuates microcirculatory disturbances after traumatic brain injury. J Trauma 1997;42:S41–7.
4. Mirski AM, Denchev ID, Schnitzer SM, Hanley FD. Comparison between hypertonic saline and mannitol in the reduction of elevated intracranial pressure in a rodent model of acute cerebral injury. J Neurosurg Anesthesiol 2000;12:334–44.
5. Adelson, David MD. Chapter 8. Hyperosmolar therapy. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

 
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Publicado por en 6 abril, 2013 en Neurointensivo

 

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