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Exacerbaciones de Asma en Pediatría

Tratamiento de la exacerbación aguda de asma en pediatría.

Triángulo de evaluación pediátrica: evalúa rápidamente apariencia, respiración y circulación.

A: verifica que la vía aérea este permeable, procede a colocar oxígeno suplementario, una opción adecuada es mascarilla con válvula de no re-inhalación  pero sino se cuenta con esta, administrar oxígeno como sea posible, siempre humidificado para evitar lesión de los tejidos del epitelio respiratorio.

B: asegura que la ventilación sea adecuada, si el niño esta boqueando, o su respiración se muestra agónica es necesario asegurar vía aérea por secuencia rápida.

C: canaliza dos vías periféricas, calcula soluciones parenterales por método de Holliday Segar.

Tratamiento farmacológico.

1. Inicia micronebulizaciones con salbutamol. La dosis ponderal es 0.1 – 0.15 mg kg dosis, en menores de 30 años puede ser recomendable dosis estándar de 2.5 mg y en mayores de 30 kg de 5 mg, administrar cada 20 minutos hasta un número máximo de 3 en 1 hora. Después continuar con la misma dosis cada 1 – 4 horas según las necesidades del paciente. Recuerda que el salbutamol reduce el potasio sérico, aproximadamente 0.1 – 0.3 mEq/L por cada nebulización de 0.1 mg kg.

2. Si el paciente no responde a las primeras tres sesiones de salbutamol, es recomendable iniciar prednisona vía oral, 1 mg kg dosis, cada 24 horas. Equivalentes de la prednisona pueden ser: metilprednisolona y prednisolona y su administración es a 1 mg kg dosis diaria. Dosis máxima de metilprednisolona de 2 mg kg día, en tres dosis. Máximo por 5 días. No se refiere que el bolo de “impregnación” tenga mayor efectividad. Otra opción puede ser dexametasona 0.6 mg kg dosis por vía enteral o vía intramuscular en dosis única. Los estudios han demostrado que no existen ventajas entre la administración por vía enteral o parenteral. No existe ninguna evidencia que las dosis mayores a las recomendadas ocasiones beneficio extra, y si pueden tener complicaciones como la hiperglicemia. Los esteroides administrados hasta por 10 días no requieren terapia de retiro.

3. Sulfato de Magnesio. Si el paciente no ha presentado adecuada evolución clínica se puede beneficiar de la administración de sulfato de magnesio. El bolo se puede administrar de 25 – 100 mg kg dosis para 1 hora. Con una dosificación habitual de 50 mg kg dosis. Puede provocar hipotensión por lo que se debe monitorizar la presión arterial con frecuencia.

4. Las guías de GINA 2012 refieren que el tratamiento con adrenalina por cualquier vía no esta recomendado para el asma.

5. Las guías de GINA refieren que terapias como mucolíticos, sedantes, antibióticos, epinefrina, fisioterapia, líquidos elevados o restricción hídrica.

6. No se recomienda el uso de teofilina en el estado asmático agudo cuando el paciente ha sido tratado previamente durante esa exacerbación con beta agonistas. En el libro de Pediatric Critical Care de Zimmerman señala que la aminofilina podría iniciarse a dosis de 0.5 mg kg en lactantes, 0.85 mg kg en niños prescolares y en escolares menores de 9 años y en mayores de esta edad a 1 mg kg hora. En nuestra experiencia pacientes que muestran estado asmático que no remite a los anteriores tratamiento, hemos observado una adecuada respuesta a ala infusión de aminofilina, aunque procuramos no administrar bolo para nop elevar rápidamente los niveles sanguíneos de la aminofilina y situarlos a nivel tóxico.

7. La asociación de salbutamol mas bromuro de ipratropio disminuye la estancia intrahospitalaria, durante el tratamiento del estado asmático.

8. Si el paciente no ha respondido al manejo y se encuentra con deterioro del estado de conciencia, hipoxemia refractaria al uso de oxígeno, hipoventilación (hipercapnia), es necesario asegurara la vía aérea.

9. Secuencia de intubación rápida estado asmático.

  • Prepare equipo
  • Preoxigenación
  • Administre premedicación 0.01 mg kg de atropina, si el paciente esta con taquicardia de preferencia no se administre.
  • Adminitre midazolam a 0.2 mg kg dosis más ketamina, esta última provoca broncodilatación, dosis de 1 – 3 mg kg. Puede provocar incremento de la presión arterial y de la presión intracraneal.
  • Intube al paciente. El relajante muscular podría no ser necesario, si se considera su uso, administre rocuronio a dosis de 0.6 mg kg dosis o vecuronio a dosis de 0.1 mg kg dosis, recuerde que tiene liberación de histamina. La administración conjunta de esteroides y relajantes neuromusculares pueden precipitar miopatia del paciente crítico y aumentar los días ventilación.
  • Verifique colocación de tubo, tome Rx de tórax.

10. Parámetros de VM para estado asmático

  • PIM o Vt lo que requiera el paciente para una adecuada expansión torácica. Habitualmente PIP entre 15 a 25 cm H2O o Vt de 6 – 8 mL kg son suficientes.
  • FR lo normal para su edad
  • Relación inspiración – espiración 1:3  y hasta 1: 5, evita el AUTO PEEP.
  • PEEP de 2 a 5 cm H2O
  • FiO2, al principio 100% disminuir de acuerdo a necesidades.
  • Continuar las nebulizaciones y el resto del tratamiento.

11. Uso de gas anestésico. Sevofluroano a dosis de 0.5 – 2 Vol%.

Bibliografía

Altamimi, S.; Robertson, G.; Jastaniah, W.; Davey, A.; Dehghani, N.; Chen, R.; Leung, K.; and Colbourne, M.: Single-dose oral dexamethasone in the emergency management of children with exacerbations of mild to moderate asthma. Pediatric Emergency Care, 22(12): 786-93, 2006

Acute Asthma Guideline, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for management of acute asthma exacerbation in children Asthma Exacerbation in Children Pediatric Evidence Based Care Guidelines, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Guideline 4, pages 1-35, September 16, 2010

Pocket Guide.  Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA 2012).

Gordon, S.; Tompkins, T.; and Dayan, P. S.: Randomized trial of single-dose intramuscular dexamethasone compared with prednisolone for children with acute asthma. Pediatric Emergency Care, 23(8): 521-7, 2007

Mitra, A. A. D.; Bassler, D.; Watts, K.; Lasserson, T. J.; and Ducharme, F. M.: Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over two years receiving inhaled bronchodilators. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), 2009

Qureshi, F.; Zaritsky, A.; and Poirier, M. P.: Comparative efficacy of oral dexamethasone versus oral prednisone in acute pediatric asthma. Journal of Pediatrics, 139(1): 20-6, 2001

Reznik, M.; Ozuah, P. O.; Franco, K.; Cohen, R.; and Motlow, F.: Use of complementary therapy by adolescents with asthma. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 156(10): 1042-4, 2002

Zimmerman J. MD. Pediatric Critical Care. 4th Edition. 2012

 
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Publicado por en 16 mayo, 2013 en Respiratorio, Uncategorized

 

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