Deterioro clínico súbito durante la ventilación mecánica.

Mnemotecnia DONE

Uno de los eventos que con cierta frecuencia se presenta en la UCIP o en aquel espacio que hemos destinado para la atención de nuestros pacientes graves es el deterioro clínico “súbito” durante la asistencia de ventilación mecánica.

El paciente puede presentar disminución en la oximetría de pulso, taquicardia, diaforesis, hipertensión arterial si se encuentra sedado, o incremento en la presión pico durante una ventilación mecánica controlada por volumen, irritabilidad, jadeo, aleteo nasal, asincronia con la ventilación mecánica en una ventilación asistida entre la variedad de signos clínicos que se asocian siempre a disminución en la oxigenación e hipercapnia.

Consideramos que de forma rutinaria debemos aplicar la siguiente Mnemotecnia:

DONE

D: Desplazamiento de la cánula, una mala fijación puede desencadenar desplazamiento de la cánula, ocasionando que esta se avoque al bronquio derecho provocando colapso del pulmón izquierdo con la posibilidad de generar atelectasia de dicho pulmón, hiperinsuflación del pulmón derecho y la posibilidad de generar neumotórax. Debemos calculara adecuadamente la distancia de la cánula a la comisura bucal, para lo cual tenemos dos fórmulas:

Recién nacidos o lactantes con un peso menor a 6 Kg: peso + 6 cm = distancia de la cánula a la comisura bucal.

Niños de 1 año o más: Edad/2 + 12

Una Tercer forma de calcular una distancia aceptable es multiplicando en número de Fr por 3, es decir para un niño que utilizara una cánula del número 4, la distancia a la comisura bucal sería 12.

Particularmente en nuestra experiencia, las primeras dos fórmulas nos han demostrado mayor exactitud.

Hay que procurar dejar una marca que identifique perfectamente el número de la cánula a la comisura bucal, después de tomar la radiografía de tórax y reportarlo en la nota, así si el paciente se extuba accidentalmente el médico que lo reintube conocerá la distancia ideal a la que debe de colocar la cánula.

La distancia ideal de colocación es de 1 -2 cm por arriba de la carina de acuerdo a la edad y peso. En niños pequeños desplazamientos de 0.5 cm – 1 cm pueden ocasionar que se avoque directamente en la carina o al bronquio derecho ocasionando una obstrucción total de la vía respiratoria o parcial de acuerdo al grado de oclusión de la misma.

Radiografía de tórax donde se encuentra la cánula endotraqueal avocada a bronquio derecho.

O: Obstrucción, esto puede suceder por el propio desplazamiento de la cánula pero con mayor frecuencia por las secreciones. Tapones de moco, sangre o secreciones purulentas pueden ser la causa de obstrucción de la vía respiratoria. Procure aspirar a su paciente adecuadamente después de intubarlo. Puede ser necesario de 1 -2 mL por Kg de peso de solución salina tibia, para aspirar tapones de moco muy espeso o costras y detritus que pueden estar ocasionando la obstrucción de la vía respiratoria. Recuerde profundizar sedación con un bolo de midazolam a 0.2 mg kg dosis mas uno de fentanyl a 2 mcg kg o de buprenorfina de 2 mcg kg dosis 2 minutos antes de aspirar al paciente, en el caso de niños con hipertensión intracraneal por ejemplo TCE grave se debe administrar además una dosis de lidocaina a 1 mg kg.  Otra causa de obstrucción es el broncoespasmo, este se trata administrando nebulizaciones adaptadas al ventilador, con salbutamol a dosis de 0.1 mg kg dosis máxima de 5 mg. Se pueden repetir cada 20 minutos, sino remite una opción sería sulfato de magnesio a 50 mg kg dosis diluidos en 100 mL de salina para pasar en 1 hora. EL sulfato de magnesio puede producir hipotensión arterial. Los disparos a través de la cánula endotraqueal solo se impactan en el trayecto de la misma ocasionando poca efectividad de la maniobra terapéutica.

N: Neumotórax, en este caso la exploración física debe realizar el diagnóstico, tórax abombado, timpanismo, ausencia de ruidos respiratorios, desplazamiento de los ruidos cardíacos al lado sano. Esperar una radiografía de tórax para certificar el diagnóstico podría desencadenar deterioro clínico grave e incluso paro cardiaco, de preferencia debe actuarse de inmediato. En niños pequeños como recién nacidos o lactantes pequeños una opción adecuada para el diagnóstico es la transiluminación. El neumotórax se debe solucionar con una sonda pleural o neumokit. Una medida de urgencia puede ser la colocación de un “minisello en segundo espacio interconstal afectado, esta maniobra ocasionara que un neumotórax a tensión tenga un punto de fuga mejorando de forma transitoria el estado clínico del paciente; es una forma transitoria de tratamiento en lo que se obtiene el material necesario para realizar un tratamiento definitivo.

Neumotórax

E: Equipo, es la última opción que debemos revisar, en ocasiones la fuga de aire, una ruptura en el circuito, desconexión del circuito, falla en el suministro electrico, baja presión de aire o de oxígeno pueden provocar que nuestro paciente se deteriore. Es necesario asesorarnos en ocasiones por el personal del servicio de inhaloterapia o incluso de los técnicos de mantenimiento.

PALS Pediatric Advanced Life Suport.